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9月24日，上海市医学会放疗专科分会在胸科医院召开了2015年第六次学术会议，来自多个医院的一百多名专家参与了此次学术会议在病例讨论部分，胸科医院放疗科李洪选教授汇报了一例该院多学科成功治疗的肺尖癌患者，总结这例患者的经验和启发。与会专家就如下等问题展开了激烈的讨论：如何更准确的评价新辅助治疗的疗效？增加诱导治疗的强度，如加大放疗剂量或增加诱导化疗次数，能提高手术切除率和疗效吗？放疗靶区是否要包括同侧的肺门和纵隔区？……
汇报病历：胸科医院放疗科李洪选教授
主持人：胸科医院放疗科吕长兴主任
参与讨论专家（按发表讨论时间为序）：
上海第一人民医院放疗科赵国旗教授胸科医院放疗科李洪选教授复旦大学附属肿瘤医院闵行分院李云海主任胸科医院放疗科傅小龙主任复旦大学附属金山医院乔田奎主任交通大学附属仁济医院叶明教授
视频是李洪选教授的案例汇报：
各位专家精彩讨论如下：
胸科医院放疗科吕长兴主任：上面傅小龙主任给我们介绍了III期非小细胞肺癌手术为主的综合治疗，那个病人和上面讲述密切相关。这个病例是我们科室的一个病例，下面有几个问题，想和大家一起讨论一下，也可以根据自己的工作情况，来发挥看看我们在病例处理方面，或者大家有更好的方法或者想法都可以提出来。一个是这个病例术前同步诱导这个治疗方案对刚才那个病例，大家觉得是否合适，或者有没有新的建议？咱们一步步深化的来谈谈。就III期来说，肺尖癌的特点是局部侵犯，尤其是肺尖部位比较靠近肋骨椎体，严重的侵犯了周围的椎体肋骨神经了，另外会引起相应的并发症，包括霍纳氏综合征等等，直接手术可能难度比较大，对于局部晚期肺尖癌术前诱导可能是最成熟的。看看大家还有什么意见？
上海第一人民医院放疗科赵国旗教授：对术前同步放化疗诱导治疗，建议降低一次，减少一次的化疗的用量，然后再加放疗病人应该耐受。我的问题是病人有了椎体侵犯，靶区照什么范围，有没有可能照在靶区外面的？
胸科医院放疗科李洪选教授：其实这例患者我们可以看到勾画靶区时候当时对于脊髓做了一定的修饰与保护的，那么最终的结果我们也看到了，在椎管内的肿瘤残留还是比较明显的，而在没有修饰的外周的那个肿瘤，其实没有残留多少的癌细胞，的确是这个样子的。
上海第一人民医院放疗科赵国旗教授：有个问题，有了椎体侵犯之后，靶区有什么规定吗？按照我的理解，至少整个椎体照到4200左右，因为任何时候肿瘤如果留一部分在外面，这部分没有受到处理的话，它完全有可能释放一些因子，造成肿瘤局部退缩有问题。
胸科医院放疗科傅小龙教授：这个问题的确需要考虑和进一步总结的，基于以下几个因素来考虑这个问题，第一个问题就是说到目前为止，如果肿瘤侵犯到椎体，并不是把整个椎体都包含在里面，也不是给不同的剂量，它是只画可见病灶，理由是从这三方面进行考虑，第一个方面考虑是我们认为，这个肿瘤是直接侵犯，并不是转移的这种状况，这是第一个方面进行考虑的。第二个方面进行考虑也就是说即使是转移的晚期的非小细胞肺癌，如果是椎体有转移的做SBRT的情况，它也是只照可见的病灶，不用说我们只是局部侵犯为主的这个状况，而且这样处理后疗效还是比较可靠妥当的。第三个方面这个问题是要引起进一步考虑的，这类疾病，我们只照这个椎体，那么外周的风险有多高，然后再考虑要不要进行调整。所以我们现在主张只照可见的病灶。
上海第一人民医院放疗科赵国旗教授：有一个问题我觉得到现在大家都还没有引起重视，SBRT的常规放疗应该是完全不同的理念，SBRT的时候，我们把它引流淋巴结给予照射可能有坏处，而在常规放疗如果引流淋巴结不照也有可能有坏处，大家有没有想过这个问题，我觉得你SBRT的时候引流淋巴结不应该照，而在常规放疗里引流淋巴结就应该照，我觉得这是你们可能以后需要注意的问题，谢谢。
复旦大学附属肿瘤医院闵行分院李云海主任医师：我前些年有一个类似的病人，因为技术的原因当时不能手术。我采用的是提高放疗剂量的根治性放疗，这个病人我照到了7600cGy，肿瘤局部控制很好，虽然有一些并发症。
胸科医院放疗科傅小龙教授：你说的其实并不矛盾的。因为对肺尖癌的患者，通常是以全身治疗为基础，加上一个强有力的局部治疗对这个病人疗效提高是有帮助和好处的。那么为什么国外同行都是做新辅助放化疗后面再进行手术呢，因为局部处理好与坏还是非常关键和重要的，但是因为位置上来讲的话会有些顾虑，因为用放射治疗把剂量提高的话会造成一些器官的损伤情况，所以，位置比较特别，肿瘤大小及放射方式，这个绝对不是说不给考虑，但是在通常情况下来讲，肺尖癌患者肿块比较大，提高剂量其效果并不理想。我的意思就是说肺尖癌患者新辅助化疗加上局部强有力的治疗是有意义和价值的，关键是局部强有力的治疗一定要平衡和综合一下，两种方法结合在一起，放疗加手术可能相对风险比较低。如果考虑后续外科治疗相对困难，提高剂量的根治性放疗也是可以考虑的。
复旦大学附属金山医院乔田奎主任：刚才说到这个病人，主要考虑两个问题，一个是剂量问题，剂量问题是4500cGy，从病理上做是不是达到了剂量的差别，因为我觉得你们刚才提出的那个挺好，就是可以判断的，不管是磁共振，还是PET，这一标准相对来说最好前面有手术的东西再去权衡一下剂量。至于范围大家都讨论，我感觉到既然你能放疗能提高切除率，我觉得范围不是很大问题，我觉得剂量和分割是很大的问题，你们有没有这个条件，我觉得在这个方面结合磁共振可能能做出一定的东西，我觉得是各有价值，这是我自己的看法，想问一下剂量方面你们有什么想法？
胸科医院放疗科傅小龙教授：剂量上来讲，针对这个病人来说放疗前和放疗后我们都做了磁共振，结果肿瘤情况并不是太满意，但是手术后病理上看的话，其实肿瘤切除还是很好的，只是靠椎体旁边还有点残留，大部分地方还是很满意的，其实这个病人4-5个月加上化疗过以后确实取得了大PR的临床疗效。我们本来希望通过磁共振的方法，有更多的信息能够预测临床疗效，但是在这个病人上没有这个状况和情况的，这也是我们做这个的很大的初衷和考虑，就是说能不能有更好的方法来帮助我们来预测以后的临床疗效，在筛选出来的人能更好，再筛选出感兴趣的区域，进行局部加量，会不会既能保护正常组织，同时又能把肿瘤局部控制率提高，但是这个病人没有达到我们所预想的状况，我们要在方法上进行总结和提高。问题在于，刚刚老乔说的照射范围不重要，我们还是蛮纠结肺门和纵隔到底要不要去进行预防性照射。这个问题在座各位有没有评述？
复旦大学附属金山医院乔田奎主任：新辅助性治疗术后你们是不是还要进行放疗？
胸科医院放疗科傅小龙教授：术后放疗也只是对如果有危险的肉眼残留的区域再考虑。
复旦大学附属金山医院乔田奎主任：这就是我要说的为什么范围和剂量的关系它必须要统一。假如说术前淋巴区也照了，胃也照了，你就照了4500就不再处理了，我觉得这个地方你说剂量能达到什么作用呢，我是这样想的，所以刚刚那个范围要是以切除为目的，那这个问题就不是很主要的了。
胸科医院放疗科傅小龙教授：我们现在想找点证据，我们是不做肺门，但是可能这个肺尖癌患者有这个特殊性，如果术前诊断上面没有淋巴结转移，术后有多少病人有隐匿性的，如果不存在就比较支持我们的做法，其实从临床证据上来看的话，如果是N2 的患者，人家是不建议手术来进行参与的，所以准确的临床分期还是蛮重要蛮关键的。
交通大学附属仁济医院叶明教授：同意肺门不进行照射，但是椎体的问题我和你有点不一样的想法，一个刚才讲的SBRT我也认可，只要剂量控制好的话，脊髓的耐受量是可以接受的。如果没有明显侵犯椎体，尤其是椎血管的话我可能不一定做。
胸科医院放疗科吕长兴主任医师：感谢大家的精彩发言。
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发表于 2016-3-22 15:57:35
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